첨부1>                연금미가입 은퇴목회자 생활비지원 신청서 양식

서식 1-1호

연금미가입 은퇴목회자 생활비지원 신청서														처리기간
														30일 이내
신청인	성 명						주민등록번호							노 회
	주 소	집전화 : 핸드폰 :
가족 형태	□ 부부 □ 독거 □ 자녀와 동거 □ 노인시설						주요 질병 및 장애								은퇴 교회명
① 가 족 사 항	신청자와 관 계	성 명			나이		②동거여부	③건강상태 (장애,질병)				④직업				연락처
⑤ 부 양 의 무 자	신청자와관 계	성 명			연 령		주 소					연락처				월평균 지원금
소득사항	⑥근로소득		□	상시근로자		(월 만원)			□	임시․일용근로자			(월 만원)					합계: 만원
	⑦사업소득		□	농업소득		(연 만원)			□	임업소득			(연 만원)					합계: 만원
			□	어업소득		(연 만원)			□	기타사업소득			(연 만원)
	⑧재산소득		□	임대소득		(연 만원)			□	금융소득			(연 만원)					합계: 만원
	⑨기타소득		□	기초노령연금		(월 만원)			□	국민연금			(월 만원)					합계: 만원
			□	개인연금		(월 만원)			□	교회지원금			(월 만원)
			□	노회지원금		(월 만원)			□	기타보험금			(월 만원)
	총합계																	만원

서식 1-2호

⑩ 재 산 사 항	주 택			□ 자택( 만원) □ 전세( 만원) □ 월세 및 기타( 만원)
	토 지			□ 논( 만원) □ 밭( 만원) □ 임야( 만원) □ 기타( 만원)
	자동차			차 종( ) 연 식( 년식) 소유자( ) 주용도( )
	총부채액			만원
⑪송금계좌			금융기관명			예금주			계좌번호
위와 같이 은퇴목회자 생활비지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 노회장 귀하
⑫ 신 청 구 비 서 류		1. 주민등록등본 1부(주민센터 또는 온라인 발급) 2. 기초생활수급권자인 경우 수급권자증명서(동사무소 발급) 1부 3. 차상위계층인 경우 차상위계층 확인증명서 혹은 의료급여증명서(동사무소 발급) 1부 4. 최근 5개월간 건강보험료 납입영수증(사본) 혹은 건강보험관리공단 발급 납부확인서 1부 (건강보험관리공단 홈페이지에서 출력 혹은 가까운 건강보험관리공단 방문 발급-신분증 지참) 5. 의료급여 대상자인 경우 의료급여증명서 1부(가까운 건강보험관리공단 방문 발급) 6. 장애인일 경우 장애인등록증 사본 1부 7. 차량을 소유한 경우 차량등록카드 사본 1부 8. 본인 명의 통장 사본(계좌번호 기재된 1면) 1부
		기초수급권자 : 1, 2, 4, 8 서류					차상위계층 : 1, 3, 4, 8 서류				노회판단 지원대상 : 1, 4, 8 서류

서식 1-3호

※ 기재요령 참고사항

① 가족사항 : 배우자 및 자녀 현황을 적되, 자녀가 많은 경우 연장자 순으로 5명 이내만 기재합니다.

② 동거여부 : 동거와 별거로 구분하여 기재합니다.

③ 건강상태 : 현재 지속적으로 약물 및 병원치료를 요하는 질병명 및 장애명을 기재합니다.

④ 직    업 : 직종을 적고, 전일직인지, 임시직인지도 함께 기재합니다.

⑤ 부양의무자 : 자녀 중 생활비 지원을 받고 있는 경우에 그 내용을 기재해주세요.

⑥ 근로소득 : 현재 소득활동을 위해 취업을 하고 계시는 경우 전업과 임시직(혹은 파트타임)을 구분하여 해당되는 유형과 월평균 소득액을 적어주세요.

⑦ 사업소득 : 현재 취업을 통한 일자리가 아닌 농업, 임업, 어업, 기타 1차 산업을 통해 소득활동을 하는 경우 해당되는 분야와 연평균 소득액을 적어주세요.

⑧ 재산소득 : 건물 등 부동산을 소유하고 타인에게 임대하여 임대료를 받거나 은행이자, 주식, 펀드, 채권 등의 금융소득을 받는 경우 해당되는 것을 모두 표시해주시고 연평균 소득액을 적어주세요.

⑨ 기타소득 : 현재 받고 있는 소득 유형에 모두 표시하고, 월평균 소득액을 적어주세요.

⑩ 재산사항

1) 주   택 : 현재 본인이 거주하고 있는 주택의 주거형태를 표시해주세요. 자택거주자인 경우 현 시세를 적어주시고, 전월세인 경우 계약서상의 보증금액을 적어주세요.

2) 토  지 : 토지를 소유한 경우 해당되는 항목을 모두 표시해주시고, 현 시세를 적어주세요.

3) 자동차 : 자동차를 운행하시는 경우 차량의 종류와 연식, 그리고 원소유자 및 주로 사용하는 용도를 적어주세요.

4) 부  채 : 개인 혹은 금융권에서 빌리거나 대출을 받은 것이 있다면, 그 총 금액을 적어주세요.

⑪ 송금계좌 : 지원확정시 송금 받게 될 은행계좌를 기재하여 주세요.

⑫ 신청구비서류 : 1번, 4번, 8번은 공통 필수 제출서류이며, 나머지는 해당되는 경우에만 서류를 제출합니다.

※ 유의사항

1. 기초생활수급대상자와 차상위계층대상자인 경우 은퇴교회지원금액과 노회지원금액, 그리고 자동차 항목만 기재하시면 됩니다. 그 외의 분들은 해당되는 모든 항목에 응답해 주시기 바랍니다.

2. 신청자 중 지금까지 기초생활수급자 및 차상위계층 대상자 혹은 의료급여대상자 신청을 하신 적이 없으신 경우 가능한 한 동사무소를 방문하셔서 담당자의 도움을 받아 신청하신 후 결과를 참조하셔서 생활비지원 신청을 하시기를 바랍니다.

3. 배우자 사별 및 소득의 변동이 있는 경우에는 가을노회 이전에 소속 노회에 변동신청서(서식 3-1호)를 제출해야 합니다.

4. 허위 또는 기타 부정한 방법에 의하여 지원금을 받은 경우에는 지원금을 중단할 수 있습니다.

서식 2-1호

연금미가입 은퇴목회자 생활비 지원대상자 노회 심사결과 보고서
신청인	성 명				접수번호
	노 회 명				은퇴교회
지원 심사 결과	제출서류 확인여부	확인 □ 미확인 □ 확인 □ 미확인 □ 확인 □ 미확인 □ 확인 □ 미확인 □ 확인 □ 미확인 □ 확인 □ 미확인 □ 확인 □ 미확인 □		신청자 가족사항 본인 혹은 배우자의 소득활동 여부 및 금액 임대소득 혹은 기타 재산소득 여부 및 금액 부양가족 지원 여부 및 금액 교회지원 여부 및 금액 노회지원 여부 및 금액 차량보유 여부 및 용도
	□ 지 원 적 합	적 합 사 유	□ 기초생활수급권자 □ 차상위 계층 □ 노회판단 생활빈곤자 (아래에서 선택) □ 재산권 행사 불가능한 재산 보유 □ 부양가족 있으나 생활비 지원이 전무하거나 곤란한 경우 □ 질병에 따른 치료비 과다 □ 부채 청산에 따른 생계 곤란 □ 기타 ( )
	□ 지 원 부적합	부적합 사 유
위와 같이 연금미가입 은퇴목회자 생활비 지원심사 결과를 보고합니다. 년 월 일 노회장 (인)
1. 노회는 신청서를 접수한 후 서류를 충분히 검토하되, 특히 노회 및 교회 지원 내역을 확인하여야 합니다. 2. 신청인 중 기초생활수급권자나 차상위계층 대상자가 아닌 경우, 생활비 지원이 필요하다고 노회가 판단하여 지원대상자로 추천할 경우 아래의 내용을 참조하여 지원 필요성과 근거를 위 양식의 적합 사유에 자세히 기록하고, 입증할 수 있는 서류가 있으면 함께 첨부하여 제출합니다. 그리고 지원 사유를 입증할 서류를 갖추기 힘든 경우, 공정한 판단을 할 수 있는 가까운 지인의 추천서를 첨부할 수 있습니다. ① 피치 못할 사정으로 처분할 수 없는 재산을 보유하고 있거나, ② 주부양자(자녀 등)의 소득 및 재산으로 인해 수급권자가 되지 못했지만 실제적으로 자녀로부터 생활비 지원을 거의 받지 못하는 상황에 있거나, ③ 많은 치료비용을 요하는 질병으로 인해 현재 소득으로는 생계가 매우 힘든 경우, ④ 기타 다른 여러 가지 이유로 인해 생활비 지원이 요구되는 경우

서식 3-1호

연금미가입은퇴목사 생활비지원 재심신청서									처리기간
									30일 이내
신청인	성 명					주민등록번호			노 회
	주 소		집전화 : 핸드폰 :
신청구분	□ 부부 □ 독거			자녀현황	아들 ( 명) 딸( 명)			은퇴교회명
소득변동 사항	□ 변동 없음 □ 변동 있음 (변동내용 : )
재산변동 사항	□ 변동 없음 □ 변동 있음 (변동내용 : )
수급여부	□ 국민기초생활수급대상자 □ 차상위대상 □ 의료급여대상 □ 기초노령연금수급대상자
기초노령 연금대상	□ 노령연금 수령대상 아님 □ 노령연금 수령대상임 (기초노령연금 수령액 : 월 원)
제출서류	1. 최근 5개월간 건강보험료 납입영수증(사본) 혹은 건강보험관리공단 발급 납부확인서 1부 (건강보험관리공단 홈페이지에서 출력 혹은 가까운 건강보험관리공단 방문 발급-신분증 지참) 2. 기초노령연금 수령 확인서 혹은 수령 내용 증빙 통장 사본
기타변동 사항	1. 송금계좌변경 및 기타
위와 같이 은퇴목사 생활비지원 재심을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 노회장 귀하
유의사항		1. 초기 신청서 제출 내용과 변동 사항이 있는 부분만 기재하시면 됩니다. (일회성 소득이 아닌 지속성 소득의 변동만 기재) 2. 허위 또는 기타 부정한 방법에 의하여 지원금을 받은 경우에는 지원금을 중단할 수 있습니다.