[별지 제 6호 서식]

접수번호

국제청소년성취포상제 운영 신청서

신청구분	중앙/광역/운영/프로그램제공

제출일	년 월 일
기관명

	국제청소년성취포상제 운영 신청서

			접수 번호
기 관 명	한글		대표자명
영문		사업자등록번호
대표전화		팩스		홈페이지
기관성격	□ 청소년시설 □ 청소년단체 □ 정부기관 □ 공공기관 □ 학교(초등, 중등, 고등, 대안) □ 종교단체 □ 지원기관 □ 기타( )
주 소	우)□□□-□□□
담 당 자	이 름		생년 월일		부서명		직책
연락처		휴대 전화		이메일
운영신청 구 분	□ 중앙운영사무국	프로그램제공기관
□ 광역운영기관	□ 탐험 □ 자기개발 □ 봉사 □ 신체 □ 합숙
□ 운영기관
포상담당관 가능 지도자 수		참여 가능 청소년 수
청소년 수련활동 인증프로그램 (해당 시)	인증 유지 프로그램 수	증빙자료 첨부
	청소년수련활동인증서 제출(해당 시)
_______________________는(은) 국제청소년성취포상제 운영에 대한 역할 및 책임을 숙지하고 충실히 이행할 것을 서약하며 ___________________으로 참여를 신청합니다. 만약 신청서 및 첨부 내용이 허위로 판명 되었을 때에는 포상제 운영 취소 처분에 대하여 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다. 신청인(대표자) : (서명 또는 인) 년 월 일 ○○○사무국 귀하
비 고	첨 부 : 1. 기관 소개서 2. 포상지도자 대상 명단 및 이력서 3. 국제청소년성취포상제 운영 계획서 1부 4. 활동프로그램 세부 운영 계획서(프로그램제공기관 운영 신청 시)

작성요령

1. “접수번호”란은 접수기관인 광역사무국, 중앙운영사무국, 광역운영기관, 운영기관이 작성하는 란입니다.

2. “기관성격”란은 아래 운영 신청 기관의 성격에 맞는 곳에 체크해 주시기 바랍니다.

- 청소년활동시설 : 청소년활동․청소년복지 및 청소년보호에 제공되는 시설을 운영하는 청소년문화의집, 청소년수련관, 청소년수련원, 청소년특화시설, 청소년야영장, 유스호스텔에 해당됩니다.

- 청소년단체 : 청소년활동, 청소년복지 또는 청소년보호를 주요사업으로 하는 단체로 여성가족부 및 지방자치단체가 인정하는 단체에 해당합니다.

- 국가 및 공공기관 : 정부기관 및 지방자치단체와 정부의 투자․출자 또는 정부의 재정 지원 등으로 설립․운영되는 기관으로서 기획재정부 장관이 지정한 기관에 해당합니다.

- 종교단체 : 문화체육관광부가 인정하는 종교단체에 해당합니다.

- 특별지원청소년시설 : 청소년쉼터 및 보호시설 등의 특별지원 청소년을 대상으로 운영하는 법인을 말합니다.

- 시민단체 : 경제, 노동, 인권, 환경, 교육, 소비자, 여성, 평화 등 다양한 사회 영역에 걸쳐 활동하고 있는 비정부기구로 등록된 법인을 말합니다.

- 사회복지단체 : 국민생활 안정 및 교육․직업․의료 등의 보장을 포함하는 복지를 추구하기 위해 설립된 법인을 말합니다.

- 기타 : 기업 및 일반 사회단체, 기관 등의 법인을 말합니다.

3. “운영신청 구분”란은 포상제를 운영할 운영 성격에 해당하는 곳에 체크해 주시기 바랍니다.

- 중앙운영기관 : 전국에 시․도에 규모의 3개 이상의 지부를 보유, 전국 단위로 일정 규모의 조직 및 체계를 갖추고 있어 자치적으로 포상제 운영이 가능한 청소년 관련 법인 또는 단체로, 한국사무국에서 정한 심사를 통과하고 1년 이상 시범운영기간에 대한 평가를 통해 한국사무국의 승인을 받은 기관을 말한다.

- 광역운영기관 :광역사무국 및 중앙운영기관의 관할 지역 내에서 5개 이상 운영기관을 보유․운영할 수 있는 청소년관련 단체, 법인, 또는 공공기관으로서 광역사무국 및 중앙운영기관의 승인을 받은 기관을 말한다.

- 운영기관 : 광역사무국, 중앙운영기관, 광역운영기관에 소속되어 포상제 활동에 참여하고자 등록한 청소년이 4가지 포상활동영역의 활동을 수행할 수 있도록 프로그램제공기관 및 탐험활동제공기관과 연계․협력하고 운영을 지원할 수 있는 청소년관련 시설․단체 및 기관의 법인을 말한다.

- 프로그램제공기관 : 운영기관에 등록되어 있는 청소년에게 포상활동 영역 중 한 가지 이상의 활동 프로그램을 제공하는 기관을 말한다.

4. “포상담당관 가능 지도자 수”란은 포상지도자로 활동 가능한 지도자 수를 말합니다.

5. “참여 가능 청소년 수”란 포상제를 통해 모집 또는 운영 가능한 청소년 수를 말합니다.

6. “청소년수련활동 인증프로그램”은 보건복지가족부로부터 인증 받은 청소년수련활동에 해당됩니다. 해당 시에만 작성합니다. 작성되고 증빙된 청소년수련활동인증서가 3개(인증유지) 이상일 때 가산점을 받게 됩니다.

7. “○○○사무국 귀하”란은 운영 신청을 하고자 하는 해당 17개 시․도 광역사무국 또는 중앙운영사무국 명을 기재하시면 됩니다.

	기관 소개서

기관명
Ⅰ. 설립 목적 및 성격
Ⅱ. 주요연혁
Ⅲ. 청소년관련 프로그램 운영 실적
Ⅵ. 조직현황
Ⅴ. 운영시설 현황
Ⅳ. 기자재 현황

	포상지도자 명단

구 분	직 책	성 명	생년월일	주요업무 및 전문영역	청소년 지도경력	연락처	이메일
						휴대전화

작성요령

1. “구분”란은 책임포상감독관, 포상감독관, 포상심사관, 포상담당관, 포상활동담당자를 구분하여 작성합니다.

구 분		자격 기준 (연령 및 경력)	권한 및 역할
광역사무국, 중앙운영기관	책임 포상감독관	25세 이상으로 청소년활동 경력 5년 이상인자	해당 기관 소속 직원으로 포상제 실무업무를 책임지고 관리하는 지도자로, 한국사무국으로부터 권한을 부여 받은 자
광역운영기관	포상감독관		해당 기관 소속 직원으로 포상제 실무업무를 책임지고 관리하는 지도자로 광역사무국 및 중앙운영기관으로부터 권한을 부여 받은 자
광역사무국, 중앙운영기관	포상심사관	20세 이상으로 청소년활동 경력 3년 이상인 자	동장 1명 이상을 배출한 포상담당관으로 광역사무국·중앙운영기관에 의해 선정되어 한국사무국이 주관하는 연수를 수료한 포상지도자
운영기관	포상담당관		운영기관 내에서 참여 청소년의 활동을 지원하고 포상활동담당자를 관리하는 포상지도자
운영기관 및 프로그램제공기관	포상활동 담당자		참여 청소년의 포상활동 프로그램을 지도하고 활동의 기록을 관리하는 지도자
운영기관	포상지원관	16세 이상인 자	운영기관의 필요에 따라 포상제 참여 청소년의 활동을 지원하기 위해 포상담당관이 지정한 자
단, 위 표의 청소년 지도 경력 및 연령 기준에 부합되지 않으나 청소년지도사, 청소년상담사 또는 교육 관련 자격증 등 국가공인 자격 소지자, 한국방송통신대학교 중앙운영기관 별도 지침 해당자, 만 19세 이상 금장 수상 청소년의 경우는 자격 부여가 가능함

2. “주요 업무 및 전문영역”란은 포상제 소속 기관 내 자신의 주요 업무 및 참여 청소년을 직접 지도할 수 있는 활동영역을 기재합니다.

3.  “청소년 지도경력”란은 청소년 활동 및 교육 관련 지도 경력을 연수로 기재하시면 됩니다.

	포상지도자 이력서

포상지도자 구 분		□ 책임포상감독관 □ 포상감독관 □ 포상심사관 □ 포상담당관 □ 포상활동담당자
포상지도자		성 명	한 글					생년월일
			영 문					청소년 지도 경력
		소 속						직 책
학 력								주요업무
주 소	직장	우)□□□-□□□
	집	우)□□□-□□□
전 화	직장			휴대전화					이메일
	집
전문지도 분 야		활동영역		□ 봉사 □ 자기개발 □ 신체단련 □ 탐험 □ 합숙
		세부 전문 영역
자격사항		취득일자(년/월/일)				자격명칭								발급기관
청소년활동 분야경력		기 간				주요업무								종사기관
		～
		～
		～
주요 실적		일 자				주요내용								비 고
기타경력
금치산자 및 한정치산자, 파산자, 금고 이상의 형자, 법률적 자격상실자, 성범죄자 등의 경력이 있습니까?											□ 있다 □ 없다
국제청소년성취포상제 포상지도자로 활동하고자 이 원서를 제출합니다. 만약 기재된 내용이 허위로 판명되어 참여 청소년에게 정신적 신체적 피해를 미칠 경우 포상지도자 자격 취소는 물론 법적 책임에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 성 명 : (서명 또는 인) ○○○사무국(중앙운영기관) 귀하

작성요령

1. “포상지도자 구분”란은 광역사무국 및 중앙운영사무국 운영 신청 시에는 책임포상감독관, 광역운영기관 신청 시에는 포상감독관, 운영기관 운영 신청 시에는 포상담당관, 프로그램제공기관 신청 시에는 포상활동담당자란에 체크합니다.

2. “주요 업무 및 전문영역”란은 포상제 소속 기관 내 자신의 주요 업무 및 참여 청소년을 직접 지도할 수 있는 활동영역을 기재합니다.

3. “청소년 지도경력”란은 청소년 활동 및 교육 관련 지도 경력을 연수로 기재하시면 됩니다.

4. “전문지도 분야 / 활동 영역”란은 프로그램제공기관 운영 신청 시 프로그램을 직접 지도할 수 있는 지도자들의 프로그램 지도 영역에 해당되는 부분을 체크합니다.

5. “전문지도 분야 / 세부 전문영역”란은 직접 지도할 수 있는 세부 영역의 활동을 기재합니다.

6. “자격사항”란은 청소년 활동 관련 지도할 수 있는 영역의 자격사항을 기재합니다.

7. “청소년 활동분야 경력”란은 청소년 관련 업무 경력을 기재합니다.

8. “주요 실적”란은 주요 프로그램 개발, 운영, 지도 관련 사항 등을 기재합니다.

9. 금치산자 및 한정치산자, 파산자, 금고 이상의 형자, 법률적 자격상실자, 성범죄자 등의 경력이 있습니까? 란은 반드시 해당 사항에 체크해야 합니다. 만약 ‘있다’에 체크하시는 분은 포상지도자에 참여할 수 없습니다.

10. “기타경력”란은 청소년관련 연구 개발 실적, 포상 실적 등을 기재합니다.

11. “○○○사무국 귀하(중앙운영사무국)”란은 운영 신청을 하고자 하는 해당 16개 시․도 광역사무국 및 중앙운영사무국과 광역운영기관 명을 기재하시면 됩니다. 중앙운영사무국으로 신청하고자 할 경우에는 ‘○○○ 귀하’라고 작성하시면 됩니다.

	포상제 운영 계획서

기관명
Ⅰ. 운영 목표
Ⅱ. 모집 및 홍보 계획
Ⅲ. 지도자 운영 계획
Ⅳ. 프로그램 운영 계획
포상 프로그램 운영계획	※ 포상제 운영 시 전체적인 포상프로그램 운영 방법 및 계획에 대해 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다.
대표 포상 프로그램 소개	※ 포상제 운영 시 기관을 대표하여 운영할 프로그램에 대하여 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다.

활동영역	운영가능 활동프로그램 개요
신체단련 (Physical Recreation)	※ 활동영역별 운영 가능한 프로그램들에 대해 프로그램 내용 및 운영방법에 대해 간략히 작성해 주시기 바랍니다.
봉사 (Service)
자기개발 (Skills)
탐험 (Adventurous Journey)
Ⅴ. 지역사회 연계 계획
Ⅵ. 기타